谭明生1,张光铂1,王文军2,谭远超3,北京中日友好医院脊柱外科谭明生1中日友好医院脊柱外科2南华大学 脊柱外科3山东文登医院脊柱外科摘要:目的 寻找一种概念明确的寰枢椎脱位临床分型方法,为临床提供指导性强的治疗方案。方法 总结三个医院收治的168例不同病因所致的C1-2脱位,根据病因、病程、影像学及复位情况将其分为3型:(1)牵引复位型(Traction reduction type)简称T型,该型又以病因和病程不同分为T1和T2型; (2)手术复位型 (Operation reduction type) 简称O型;(3)不可复位型(Irreducible type)即I型;上述分型简称TOI分型。治疗方案:T1型:采用牵引或支具治疗8-10周;T2型:牵引复位后固定融合(其中6例只做了C1-2临时固定未做融合术);O型:采用前路松解 ﹢ 后路复位固定融合;I型:实施减压原位固定融合。并根据Symon临床标准、JOA脊髓功能评定标准和影像学(C1-2脊髓有效空间Space Available for the Cord,简称SAC)评定标准等3种方法进行疗效评定。结果 168例中,T型137例(81%),T1型71例(43%),T2型66例(38%),O型28例(17%),I型3例(2%)。SAC:术前3mm-13 mm,平均8mm。术后11mm-19 mm,平均16mm。术后脊髓功能改善率平均 64.7%;临床有效率 ﹢ 显效率88.7% 。T型病例中的77例未融合固定寰枢椎,愈合后仍保留C1-2活动功能。结论本组寰枢椎脱位的TOI临床分型,概念清楚,界定明确,对临床治疗的指导性强,治疗效果满意。关键词寰枢椎脱位临床分型Thepilot study of clinical typing for atlantoaxial dislocationDepartmentofOrthopaedics,China2JapanFriendshipHospital,Beijing,100029TAN Mingsheng,ZHANG Guangbo,Wang Wenjun,etalObjectives: To explore a clinical typing method of atlantoaxial dislocation and offer therapeutic regimen with strong guidance for the clinic.Methods:According to the etiopathogenisis,course of disease,and imaging, 168 cases of C1-2 dislocation caused by different causes were grouped into 3 types and 4 subtypes : (1) Traction reduction type , which is abbreviated as the T type and is divided into T1 and T2 subtype because of different cause and course of disease.(2) Operation reduction type,which is abbreviated as the O type; (3)Irreducible type,which is I type;We named this typing method mentioned above as TOI typing. Therapeutic regimen: type T1: applying traction or orthosis to treat for 8-10 weeks;type T2 : traction reduction and fusing C1-2; typeO:Transoralpharyngeal atlantoaxial solutionandposterior fixation;type I :decompression and fixation in situ.According to clinical standard, JOA and SAC imaging standard to evaluate the curative effect. Results:Among 168 cases, type T 137 cases (81%),type T171 cases (43%), type T266 cases (38%), type O28 cases (17%), type I 3 cases (2%). Imaging (SAC): before operation,3.5-13 mm, average 8mm,the narrowest 3.5mm. after operation,11-19mm,average16mm.The improving rate of spinal function is 64.7%;Clinicalefficient plusexcellence rate is 88.7%. Among type T, there were 77 cases no fusion atlantoaxial joint and still keeping the C1-2 activity function. Conclusions: TOI clinical typing of atlantoaxial dislocation is a good typing method, which can give an instruction in treatment, and the treatment effect were satisfied.Keyword clinical typing, atlantoaxial dislocation 寰枢椎疾患的诊治是近几年来国内外颈椎外科最大的进展之一,如寰枢椎脱位的传统治疗方法大部分是经后路行上颈椎多节段固定,甚至是枕颈融合,而对陈旧性脱位则难以达到确切的复位。近年来,有关矫正C1-2脱位、短节段固定和融合等上颈椎外科的临床难题均获得了较满意的解决。但由于该部位解剖学结构的复杂性和头颈活动功能的要求,病因和脱位方式的不同,治疗方案和愈后的差异,因而临床医生对其分型和治疗的认识还存在一定分歧。本文拟通过三个医院2000年10月至2006年10月收治的资料完整并获得随访的168例不同病因所致寰枢椎脱位的总结分析,对其分型和治疗对策做进一步探讨,以供同道参考。 1 材料与方法1.1临床资料本组168例寰枢椎脱位患者,男105 例,女63例,年龄1 岁 6个月-65岁,平均31.6 岁。病因:外伤88例,齿状突发育畸形24例,枕颈部先天畸形致C1-2退变性脱位41例,肿瘤2例,炎症8例,医源性C1-2脱位5例。本组患者均有不同程度的颈枕部疼痛、神经功能障碍,影像学测量ADI≥5mm和SAC≤13mm。其中,8例严重脱位患者有明显四肢麻木、运动障碍、病理反射阳性,2例大小便障碍和呼吸困难等脊髓压迫症状。全组按Symon和Lavender标准[20]分为, (1)轻度:日常生活无障碍,可从事轻工作,18例;(2)中度:仅能参加部分工作,53例;(3)重度:不能胜任工作,尚可在户内活动,92例;(4)特重度:卧床,不能独自站立或行走,6例。JOA功能评分: 4-15分,平均10.2分。1.2 分型与治疗 根据本组168例C1-2脱位患者的病因、病程、影像学测量、复位和治疗情况不同,将其分为3型:(1)牵引复位型(Traction reduction type)简称T型:全组患者入院后均试行牵引治疗,10岁以下采用Glisson颌枕带牵引。成人或10岁以上少年则使用颅骨牵引或Halo头环牵引。牵引重量以体重大小不同而异,儿童一般在3 kg以内,成人可用8 kg~l0kg,牵引时间1-2周。在牵引期间,定期床旁拍X光片,了解复位情况,并每日作神经系检查,了解脊髓受压情况的变化,凡用牵引能达到满意复位者均属于“T”型。该型又以病因、病程和牵引效果不同分为2个亚型:① T1型:若是小于3周的新鲜创伤或咽部炎症等病因所致脱位,且牵引复位后稳定性良好者属T1型。本型脱位71例,其中新鲜创伤63例,慢性咽部炎症所致8例。治疗方案:持续牵引4周后,改用颈胸围领或头颈胸石膏固定8-10周。② T2型若是I型横韧带断裂、大于3周的陈旧性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形退变等原因所引起的脱位,经牵引复位后仍有再脱位倾向,难以用外固定维持复位者属于T2型。本型脱位66例,其中寰枢椎创伤脱位7例,齿状突发育畸形19例,枕颈部先天畸形致C1-2退变脱位26例,医源性失稳2例,经牵引复位后行后路手术固定融合(其中6例3-4周的创伤患者只做了C1-2临时内固定,未做植骨融合);另外C1-2良性肿瘤9例,结核3例,行肿瘤切除或结核病灶清除后,再做后路固定融合(内固定方法:椎弓根钉系统55例,Magerl手术9例,Apofix夹2例)。术后用颈胸围领或头颈胸石膏固定8-10周。(2)手术复位型 (Operation reduction type) 简称O型:患者入院后经影像学(三维CT)显示C1-2关节突关节无破坏或无骨性融合,但经严格牵引1-2周不能获得满意复位者属“O”型,该型采用经口腔前路松解,一期后路C1-2椎弓根钉系统提拉复位固定融合。术后颈围或头颈胸石膏严格制动颈部10-12周。本型脱位28例,其中,齿状突发育畸形2例,枕颈部先天畸形致C1-2退变脱位11例,陈旧创伤性11例,医源性脱位翻修术4例。(3)不可复位型(Irreducible type)简称I型:患者入院后经严格牵引1-2周不能获得满意复位,影像学(三维CT)显示C1-2关节突关节已骨性融合,预期经前路松解后路手术亦难以获得满意整复者属该性。本型脱位3例均为强直性脊柱炎患者,实施后路枕肌下减压,原位枢椎椎弓根钉枕骨钢板螺钉系统固定融合,术后颈胸围领或头颈胸石膏严格制动颈部10-12周。2结 果本组168例,T1型71例(43%)(图1-3),T2型66例(38%)(图4-9),O型28例(17%)(图10-14),I型3例(2%)(图15,16),随访6个月— 4年2个月,平均随访21.5个月。术后根据Symon和Lavender临床标准、脊髓功能标准(JOA评分法)和影像学(SAC)等标准进行疗效评定(表1)。表1 本组168例C1-2脱位治疗效果的统计分型临床分级 JOA评分影像学测量 ———————————————— (SAC,mm) 正常 轻型 中型 重型 特重型T1型:牵引前 0 3 29 39 0 13.55±3.82 13.05±1.83牵引后 35 28 7 1 0 15.04±1.60 18.04±2.66T2型:牵引前 0 14 14 37 1 9.53±3.35 8.06±2.12牵引后 13 27 23 3 0 13.08±2.71 15.03±1.95O 型:牵引前 0 1 10 13 4 7.53±2.43 6.54±2.10牵引后 1 17 4 5 1 11.05±1.52 14.55±2.24I 型:牵引前 0 0 0 2 1 7.50±2.17 12.33±1.33牵引后 0 0 1 1 1 9.06±2.40 14.23±2.11合 计:治疗前 0 18 53 91 6 10.21±3.46 8.07±4.12治疗后 49 72 35 102 14.62±2.10 16.53±3.23_______________________________________________________________________________按Symon和Lavender标准[1],术后显效(病情改善2级)86例,51.69%,术后有效(病情改善1级)63例,37.50%,无变化19例11.31%,有效率 ﹢ 显效率88.69%;本组T1型脱位71例(43%),未融合固定寰枢椎,愈合后仍保留C1-2分活动功能,颈椎活动范围:旋转106°- 145°,伸屈60°- 86°。本组2例患者死亡, 1例特重度O型患者术后症状减轻为重度,1年后因肺部感染死亡。1例创伤性重度T2型患者术后恢复至轻度,2年后死于肺癌。其余均获得最后随诊。按JOA (17分法)脊髓功能评定标准,术前平均10.2 分,术后 14.6分,术后功能改善率为64.7%。影像学结果:患者出院后每3个月或半年门诊随访1次,全组病例均复查X光片,67例行CT扫描,26例复查MRI。术前患者(SAC)3mm-13 mm,平均8mm。术后所有患者(SAC)11mm-19 mm,平均16mm。MRI显示脊髓前、后方减压良好,枕颈区植骨均已融合,枕颈区椎管明显增宽。表1中各型寰枢椎脱位的临床效果、JOA评分及影像学测量采用SAS9.1软件进行统计,T1型、T2型、0型等三个型治疗前后比较p<0.01,有显著性差异,I型3例患者治疗前后比较p=0.814,>0.05,无统计学意义。3 讨论3.1寰枢椎脱位临床分型的现状目前C1-2脱位的临床分型主要有以下几种,如Stauffer ES [2]将创伤性颈1-2脱位分为四型,Fielding [3]介绍的是以儿童多见的寰枢椎旋转脱位与固定分型。也有作者[4]将其分为3个临床类型: (1)可复型:(包括易复型和缓复型);(2)难复型;(3)不可复型。还有作者[5,6,7]从矫正脱位,重建稳定的角度,根据颅骨牵引复位情况,将其分为两类:(1)可复性脱位;(2)不可复性脱位,或固定性脱位。在传统观念上,牵引是C1-2脱位复位的主要手段,对牵引不能复位的脱位,传统治疗只能采用原位减压固定融合方法, C1-2脱位的牵引复位效果是上述分型法的主要依据。因此,上述分型就产生了一种病理状态可能有两个分型名称或两种病理状态共用一个分型名称的弊病,如C1-2陈旧性脱位,韧带、肌肉挛缩与瘢痕形成,所致颅骨牵引不能复位,这样一种病理状态可被称为难复性脱位或不可复性脱位两种分型名称。又如C1-2关节突关节破坏融合在脱位状态和C1-2关节突关节没有破坏融合,仅被韧带、肌肉挛缩,瘢痕固定在脱位状态,所致颅骨牵引不能复位的两种病理状态被称为不可复性脱位一种分型名称(Irreducible dislocation)[5,6,7]。另外,上述分型方法均未对寰枢椎部位的新鲜损伤和炎症所致的脱位进行明确的描述。总之,现有C1-2脱位分型在指导治疗上尚存在界定不够明确的地方。随着上颈椎领域的基础和临床研究的发展,特别是经口腔前路松解,后路寰枢椎椎弓根钉技术的临床应用,使C1-2脱位的治疗理念,治疗技术,手术安全性和临床疗效等方面的研究取得了突破性的进展[8,9,10,11,12]。在目前的技术水平下,牵引不再是寰枢椎脱位复位的唯一手段,手术松解和椎弓根钉技术已经能够使牵引不能复位的C1-2脱位达到理想复位。因此,将那些能用手术复位的病变独立出来,将手术松解,三维CT技术和创伤因素考虑进去,使其分型更加符合逻辑,界定明确,对临床治疗指导性更强。3.2TOI分型的特点及意义寰枢椎脱位是创伤、退变、肿瘤、先天畸形、炎症或手术等因素造成的关节面失去正常对合关系,发生关节功能障碍和/或神经压迫的病理解剖学状态。临床实践表明无论何种原因引起的C1-2脱位,都具有颈枕部疼痛或伴有神经功能障碍和影像学测量ADI≥5mm或SAC≤13mm等共有临床表现和诊断依据 [13,14,15,16,17]。在外科治疗方面除针对原发疾病与损伤治疗之外,其首要任务是解除脊髓压迫,矫正脱位,重建枕颈部的稳定性和生理曲度,尽可能保留C1-2及其相邻椎节的活动功能[18]。TOI分型的特点是根据本组168例患者的病因、病理、影像学及复位治疗情况分型,尤其是充分地将手术松解,三维CT技术和创伤因素也考虑进去,使该分型概念清楚,界定明确,对临床治疗的指导性强,如:T1型是针对新鲜创伤和咽部炎症等所致的脱位,在骨折愈合或炎症消退后,C1-2能重新恢复稳定性的患者。由于寰枢椎是颈椎中活动度最大的节段,其旋转活动范围约占整个颈椎旋转活动度(120°- 160°)的50%以上,要严格掌握寰枢椎融合指征,一般不需要固定融合。本组71例T1型脱位病例中,如C1侧块没有明显分离移位和ADI改变的Jefferson骨折,枢椎齿突III型骨折,I型Hangman骨折等新鲜寰枢椎创伤,只采用牵引复位外固定,不融合寰枢椎,愈合后仍保留C1-2活动功能。对于I型横韧带断裂、陈旧性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形退变等原因所致的T2型脱位,无论外固定多长时间,都不能自身修复C1-2的稳定性,本型脱位66例,经牵引复位后行后路手术固定融合,重建其稳定性。依据影像学(三维CT)显示C1-2关节突关节无破坏或椎间无骨性融合,虽经严格牵引1-2周不能获得满意复位,但经手术松解后可以复位者我们称类C1-2脱位为O型脱位。本组28例O型脱位病例均采用经口腔前路松解,一期后路C1-2椎弓根钉系统提拉,获得满意复位固定融合。其中,4例翻修手术,C1-2前方或后方有植骨块,在切除植骨块后仍然能够取得很好的复位效果。有关O型脱位的定义和名称国内外作者观点不一,如有人称其为“不可复位型”,也有人称其为“难复性”寰枢椎脱位 [4,5,6,7],这类寰枢椎脱位过去用牵引方法不可复位,只能原位减压固定融合,现在可以通过手术松解后复位。所以,将手术复位型脱位单独分出来,更有利于指导临床治疗和学术交流。患者入院后经严格牵引1-2周不能复位,影像学(三维CT)显示C1-2关节突关节已骨性融合者我们称类C1-2脱位为I型脱位。其病理改变是真正的不可复位型,本型脱位少见,本组只有3例(2%),均为强直性脊柱炎病例。另外,对寰枕关节没有破坏融合的单纯C1-2脱位采用枕颈融合术,多余地将C0-3或C0-4节段融合,增加枕颈活动功能丧失,给患者造成了不必要的颈椎活动功能障碍[10,18],是不可取的治疗方案。枕颈融合的手术指征是寰枢椎脱位合并寰枕关节破坏和融合,而绝不是单纯的寰枢椎脱位。总之,TOI分型是对现有C1-2脱位分型方法的综合、补充和完善,即根据寰枢椎脱位病因、病理、影像学、牵引及手术松解复位的效果不同进行分型,对不同病因所致寰枢椎脱位的手术适应证和术式选择,以及治疗的安全性和保留颈部活动功能都具有的重要意义。其分型定义界定清楚,分型与相应的治疗策略之间的逻辑关系严谨,具有较强的临床治疗指导性。但本组病例少,观察时间短,有一些问题还需要通过进一步临床研究和完善。4参 考 文 献[1] A.H. Moussa,M.Nitta, and L. Symon.The results of anterior cervical fusion in cervical spondylosis review of 125 cases, Acta Neurochirgica, 1983,68:277-288[2] Stauffer ES. Spine. Fracture in Adult ed. By CA Rockwood et al. 2nd Ed. Philadelphia: J B Lippincott Co.1991,1014[3]Fielding J W.Atlanto-axial rotatory fixationg.J Bone joint Surg,1977,59A :37-44. [4] 尹庆水,刘景发,夏 虹,等. 寰枢椎脱位的临床分型、外科治疗和疗效评定 中国脊柱脊髓杂志 2003,13(1):38-41[5]Yin Q, Ai F, Zhang K, et al.Irreducible anterior atlantoaxial dislocation: one-stage treatment with a transoral atlantoaxial reduction plate fixation and fusion. Report of 5 cases and review of the literature.Spine. 2005 Jul 1;30(13):E375-81.[6]党耕町. 寰枢椎脱位的外科治疗进展。中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会成立暨《中国脊柱脊髓杂志》创刊15周年纪念大会会刊,2006,9;北京,32-35[7]王超. 寰枢椎不稳与脱位的诊断和治疗
题目神经根型颈椎病单纯系统理疗与前路手术后理疗的躯体功能疗效:一项2年随访的前瞻性随机研究作者Anneli Peolsson , PhD, RPT , * (瑞典林雪平大学医学院理疗科)Anne Sderlund , PhD, PT Markus Engquist , MD Bengt Lind , PhD, MD Hkan Lfgren , PhD, MD Ludek Vavruch , PhD, MD Anders Holtz , PhD, MD Annelie Winstrm-Christersson , BSc Ingrid Isaksson , BSc and Birgitta berg , PhD, PT研究设计前瞻性随机对照研究目的探讨颈间盘疾病所致神经根型颈椎病采用单纯系统理疗(包括特定的颈部活动和认知训练)与颈前路减压融合(anterior cervical decompression and fusion, ACDF)术后理疗的躯体功能疗效差异。背景资料概述对于MRI确诊的颈间盘疾病所致神经根型颈椎病患者,在以往的相关研究中,尚无关于单纯系统理疗或ACDF术后理疗效果的报道。方法经MRI确诊的63例神经根型颈椎病患者随机接受ACDF联合系统理疗或单纯系统理疗,在治疗后3、6、12及24个月,由一名独立的检查者对其中49例患者的功能效果进行评估,评估措施包括颈部主动活动度,颈部肌肉耐力以及手部功能等。结果在各种评价措施方面,两组间疗效差异均无统计学意义( P = 0.17–0.91),两组病例的颈部肌肉耐力( P ≤ 0.01),手的灵活性( P ≤ 0.03)以及右手的把持力( P = 0.01)均时间的延长而显著改善。结论相比单纯系统理疗,神经根型颈椎病患者ACDF术后理疗并没有额外改善患者的颈部主动活动度,颈部肌肉耐力以及手部功能,因此认为,在对神经根型颈椎病患者采取ACDF治疗前,应对患者实施系统理疗干预以减少不必要的手术实施。关键词颈椎,间盘,神经根,手术,物理治疗Physical Function Outcome in Cervical Radiculopathy Patients After Physiotherapy Alone Compared With Anterior Surgery Followed by Physiotherapy A Prospective Randomized Study With a 2-Year Follow-up
Cage在PLIF手术中的相关问题 适应证及禁忌证后路Cage腰椎融合术的广义适应证包括椎管狭窄、退行性变所致腰椎不稳、椎间盘退行性疾患、Ⅱ度与Ⅱ度以下的脊椎滑脱等。Kuslich 等[21]提出Cage适用于一或连续两节段的病变,最佳适应证是经正规保守治疗无效椎间盘源性腰痛。禁忌证有严重的骨质疏松、伴发脊柱侧凸等先天或后天畸形、椎间隙严重狭窄、终板硬化明显及感染、3度以上的椎体滑脱、恶性肿瘤、过度肥胖、孕妇、高龄、血管疾病、对融合器材料过敏等。随着融合器研发的进展和临床应用增多, 它的适应证范围会不断地扩大。因术中神经根过度牵拉可致损伤,融合后脊柱活动度下降,故应用Cage植骨融合的PLIF手术一般适用于腰3、4或更低的椎体。在腰3以上以上节段,硬膜囊可牵伸的程度不高,容易损伤脊髓圆锥。ALIF不需要过多的牵引,可用于腰3以上椎体的融合。Cage置入的手术入路Cage的手术入路较多,国内外临床上常见的有经前路、后路及腹膜后入路等置入,腹腔镜辅助手术在1997年获美国FDA认可。后路术式在国内应用较多[15],国外近年出现多种微创小切口置入Cage的手术方法。如经腹膜后入路的L5S1Cage融合术(ALIF)可用腹腔镜或小切口置入,两者均方便有效,在美国已成为常规手术。但是对L4-5及L5-S1两节段存在一定局限性,zdeblick等[22]认为腹腔镜下很难充分显露术野,术中、术后并发症发生率明显高于小切口操作,所以腹腔镜对于这两节段的腰椎融合术没有优势可言。对于腰椎后路或前路融合术失败的病例,翻修术时可以采用腹膜后入路显露椎体侧方,并能充分显露L2-S1节段,这样可以避开L2-4椎体前方的大血管或前次手术所造成的后路解剖改变,在病变间隙只需置入一枚螺纹型Cage[23]。经椎间孔腰椎椎间融合(TLIF)是在PLIF术式基础上演变而来的,其融合效果与PLIF相似,且具有微创的特点。Taneichi等[24]报道一种新术式,即经一侧椎间孔植入2枚Brantigan I/F融合器行TLIF,92例患者中86例获得随访,平均随访期为33.8个月,结果显示JOA评分平均改善77.2%,融合率为93%;大多数患者植入的2枚融合器位置适当;认为此种TLIF与放置2枚融合器行PLIF的临床疗效一致,且具有微创的特点。关于Cage术中放置位置及切除椎间盘组织的量Cage的置入位置不宜太偏外,应置于中央,否则可能影响神经根孔。中线两侧各约5mm的空间为“安全区域”[25]。术中Cage也可能发生松动,第一枚置入时虽然很紧,但是置入第二枚后可能使第一枚发生松动,所以置入两枚融合器后需反复检查Cage的松紧度并术中透视确定其位置[26]。术中仔细清理椎间隙,为Cage准备空间也非常重要。McAfee等[27]前瞻性比较了前路Cage融合术中全部或部分切除椎间盘的疗效。100例患者被分为两组,每组50例,随访时间两年以上,两组均使用自体骼骨植入。椎间盘全切组患者全部达到融合,无翻修手术;椎间盘部分切除组患者7例有假关节形成(14%),8例(16%)术后早期Cage移位需翻修手术,此研究结果提示椎间盘全部切除有利于植骨融合。置入两个圆柱形Cage时通常要广泛切除双侧关节突关节,这是因为两个Cage的直径之和远大于关节突关节间距。另外术中切除全部的椎间盘可以避免软组织嵌入Cage骨接口中,为植骨提供良好融合环境;刮除软骨终板直至皮质骨出血;保留部分骨性终板以防止塌陷;用大量的松质骨填充Cage以达到最大接触接面积;并应用椎弓根螺钉后柱固定,利用牵张性加压的原理恢复前柱的应力及稳定。Cage 置入术中切除关节突关节的多少wong等[28]通过研究150名亚裔居民的正常腰椎MRI,测量下腰椎椎体间隙的高度及关节突关节间距,并与13、15、17mm的圆柱形Cage作比较,发现若切除一半关节突关节,只有少数人的L3-4和L4-5能放入两个Cage,绝大部分腰椎不稳患者需要全切除或近似全切除己增生肥大的关节突关节。术前测量椎间隙高度与椎体后缘的横径十分重要。TLIF可保留脊柱后方棘间韧带和对侧椎板及关节突,理论上可减少对稳定性的破坏,避免过度牵拉硬膜,有利于后方植骨。在L3-S1的三个节段中,L5S1最容易安置双Cage及恢复椎间隙高度,过大的Cage可能使置入困难或因过度牵开椎间隙而牵拉刺激神经根,过小的Cage不能恢复椎间隙高度。zhao等[29]将有症状一侧的关节突关节和半椎板切除,自后外侧入路行单枚Cage融合术,与双侧关节突关节和全椎板切除、两枚Cage融合术相比,前者的疗效更好。 ——摘自本人毕业论文,不足之处请校正
判断融合成功的标准目前尚无统一的标准,大致通过以下几个方面来帮助评定(1)在X线平片上始终保持不变的椎间隙高度,术后3一6个月移植骨间隙轮廓不清,一年后有明显骨小梁通过;(2)腰椎动力性摄片,如在屈曲、后伸位发现椎间隙高度变化,提示椎体间存有异常活动,骨融合未完成;(3)腰椎断层摄片,观察椎间隙不同层次的骨融合情况;(4)CT检查,从椎间隙横断面观察骨融合过程。但这些判定标准具有不确定性,正如有人指出,植骨融合率很大程度上取决于研究者的主观臆断。因此,比较不同研究的结果显得尤为困难。如果骨融合己经发生,而单单从影像学方面很难判断。另外,脊柱生物力学的测试与影像学上融合的依据并不都是完全一致的。动物测试表明:x线片所示形成连续性骨痴证明发生坚强融合的脊柱,其坚强程度还不如椎体间有2一3mm纤维性连接的脊柱。将两种融合标准进行对比:一种是通过比较脊柱过伸过屈位X线片的滑移动度来判定,另一种标准为X线片所示的融合节段有连续性骨小梁通过;有人发现前者比后者所判定的融合率高出近20%。通过X线片来判断融合与否的标准仍有争议。普遍认为成功融合即有连续性骨痴形成,融合节段没有动度,但以脊柱过伸过屈位时X线片所示动度变化作为融合标准进行判定往往比较困难。在最近对椎间融合器的研究中,有人将具有5%融合节段动度的临床病例判定为骨愈合;有的学者则认为过伸过屈位显示5%的动度应判为融合失败,而大多数人则认为2%一3%的动度是可以接受的。还有人提出,如融合区内有超过2mm宽的透亮区并横贯50%植骨面,则提示融合失败。Kant等将应用x线平片所得融合评定结果与直接外科手术探查的结果进行了比较,以便进一步探讨腰椎融合的判断标准。他们选择了75位应用不同内固定器械行腰椎融合术后再次出现手术指证的患者,其融合方式包括后外侧融合、后外侧加椎间融合,融合材料包括自体骨、异体骨或两者的混合物;研究采用双盲法,术前由同一位检查者通过X线片判定融合率与即刻手术探查结果进行比较。结果显示,通过X线片所判定融合成功的正确率仅为68%,其中L4/5为最不易融合的节段,通过X线片对此平面的融合结果作出判断也最为不易。因此,即使X线片提示已有坚强的融合,但患者如术后仍存在持续性背痛在排除了非机械因素后,仍应积极采取手术探查。
经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折临床分析及体会(转载) 随着社会工业和交通的发展,胸腰段脊柱骨折患者亦明显增多。治疗方面由原来的保守治疗逐渐过渡到手术治疗,效果较好,且在国内已广泛应用,经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有复位满意、固定坚强、创伤小、并发症少、操作简便等优点。我院2006年4月~2008年12月间采用后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折25例,疗效较为显著,现分析如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组25例患者,男17例,女8例;年龄20~48岁之间(平均35.5岁);损伤节段:T124例, L115例,L26例;骨折分型:均为垂直压缩型;致伤原因:交通事故17例,高处坠落8例,术前均无神经症状;影像学评估:术前X线片测量Cobb's角及椎体前、后缘高度,CT观察椎管内占位情况,<30%17例,30%~60%8例。 1.2 手术方法 患者俯卧位于脊柱手术架上,C型臂影像增强系统定位。常规消毒,铺无菌巾,取后正中切口,显露病椎及相邻椎体的椎板,上下关节突及横突的基底部。椎弓根定位方法:胸椎定点以横突切除后沿横断面内上象限进针;腰椎以人字嵴顶点及横突水平线中线与上关节突外缘垂线的交点来综合评判确定进钉点。用椎弓根探子凭手感徐徐探入,测深,置入自攻椎弓钉。对显示骨折块凸入椎管且占位40%以上者给予椎板减压,安放连接杆,达到沿生理前凸的轴线向撑开。将伤椎及相邻椎体上下关节面凿毛糙,取棘突或椎板之碎骨块植入关节突间植骨。 1.3 术后处理 本组病人术后第1天开始进行直腿抬高锻炼,10~12 d拆线后均配戴支具下地活动。 1.4 术后复查 术前、术后拍摄X线片及CT(图1~2),测量Cobb's角及椎体前后缘高度的变化,并进行统计学分析。2 结果 2.1 Cobb's角及椎体前后缘高度的比较(表1) 测量Cobb's角及椎体前后缘高度与术前比较均有统计学意义(P<0.01)。 2.2 并发症的情况 本组术后均无神经症状,双下肢运动感觉良好,大小便均正常。 2.3 随访 本组病人经过10~24个月的随访均无腰痛症状的发生,椎间盘退变在MRI T2加权像按照Pearce分级标准均在Ⅱ级。其中有8例患者10~14月时拆除内固定。 3 讨论 胸腰椎骨折多由高能量损伤引起,是创伤及脊柱外科常见的损伤。胸腰椎骨折在诊断和治疗方面存在较多争论,国外也曾对此开展过大样本的多中心研究[1],但至今仍有不少问题未能达成共识。 3.1 骨折稳定性的判断 胸腰椎爆裂性骨折稳定程度的判定直接关系到治疗的选择,而有关稳定性概念的界定又一直是争论较多的一个问题。1983年,Denis[2]提出了著名的“三柱理论”,将主要的胸腰椎骨折分为4种类型,即压缩性骨折、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位。这一理论强调了中柱的作用,并提出若前、中、后柱中同时有两柱骨折者即为不稳定骨折。该理论得到了生物力学研究结果的支持[3],在此基础上提出的分类系统在临床应用也相当广泛。Magerl等[4]在AO长骨骨折分类研究的基础上提出了胸腰椎骨折的AO分类。遵循AO系统的传统思路,胸腰椎骨折被分为A、B、C 3型,即压缩、牵张和旋转损伤,每一型又可进一步划分为组和亚组。这一分类系统的最主要依据是骨折的稳定性,与神经损伤程度的相关性较好。但该分类系统比较复杂 (共分为55个亚组),重复性不够理想,因而在临床的应用受到限制。McCormack等[5]提出的载荷分享分类(load sharing classification)是根据X线片、断层片及CT扫描轴位片和矢状位重建图像,从以下 3个方面进行评分:①椎体粉碎程度。1分为≤30%的椎体粉碎骨折;2分为30%~60%的椎体粉碎骨折;3分为60% 以上的椎体粉碎骨折。②骨折片移位程度。1分为移位0~1 mm;2分为移位至少2 mm,移位骨折片占椎体横截面面积的比例 <50%;3分为移位至少2 mm,移位骨折片占椎体横截面面积的50%以上。③后凸畸形程度。1分为后凸矫正≤3°;2分为后凸矫正4°~9°;3分为后凸矫正≥10°。建立这一系统的初衷是合理地选择手术入路,防止后凸畸形的进行性加重和后路内固定的失败。生物力学研究表明,载荷分享评分与骨折的稳定程度具有显著相关性[6],因而可用于指导治疗的选择。 结合上述分类系统可对胸腰椎骨折的稳定性加以分析:①压缩性骨折。由屈曲压缩暴力所致,由于其中柱仍保持完整,在多数情况下为稳定性骨折,但如果后柱因牵张暴力而损伤,则可能为不稳定性骨折。②爆裂性骨折。系前、中柱在压缩载荷作用下发生的损伤,在胸腰椎损伤中最为常见。主要特征为椎体前方的楔形压缩和后方骨皮质的连续性中断,椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管导致神经损伤。按照Denis的定义,存在中柱损伤即为不稳定性骨折,但也有学者主张将爆裂性骨折分成稳定性骨折和不稳定性骨折[7]。爆裂性骨折在AO分类中分属A3组和C型,由此可见,爆裂性骨折的稳定程度差异较大。③屈曲牵张骨折。为剪切力所致的后、中柱损伤或三柱损伤,多为安全带损伤。损伤可仅累及韧带及椎间盘,或同时伤及骨及韧带,根据AO分类属于B型骨折。④骨折脱位。损伤机制复杂,稳定性差。 3.2 手术治疗的适应证 胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性,并为神经功能的恢复创造有利条件。以往胸腰椎骨折的治疗以非手术方法为主,但随着脊柱生物力学、影像学和内固定技术研究的不断深入,人们对胸腰椎骨折的治疗选择倾向已更加积极,手术治疗所占比例也越来越高。关于胸腰椎骨折手术治疗的适应证选择,多数意见主张应首先考虑骨折的力学稳定性。对于绝大多数压缩性骨折仍应行非手术治疗,屈曲牵张性骨折则经常考虑手术治疗,而对骨折脱位则倾向于采取手术治疗。对胸腰椎爆裂性骨折伴神经功能损害者,多倾向于手术治疗。因此,争论实际上主要集中在无神经功能损害的爆裂性骨折的治疗上。Wood等[8]对无神经损害的爆裂性骨折作随机、前瞻性比较研究后认为,非手术治疗与手术治疗疗效差异无统计学意义,而Siebenga等[9]则报告手术治疗疗效要优于非手术治疗。但对这两个研究进行具体分析后不难看出其在研究设计上的明显缺陷,如Wood组中患者后凸畸形及椎管狭窄程度跨度较大,而Siebenga组的34例中则收入了除AO 1.1之外所有类型的胸腰椎骨折,所得结论的说服力难免受到研究异质性的影响。如何判定胸腰椎爆裂性骨折尤其是无神经功能损害爆裂性骨折的稳定程度,将是胸腰椎骨折研究的重要内容。 3.3 手术治疗的时机 在手术时机的选择上也一直存在着争论。对于多发伤患者,复苏和挽救生命的手术在治疗选择上始终应处于最为优先的地位,但对于骨折的处理以往则多主张行延迟内固定手术。自20世纪80年代以来,大量的研究表明,积极治疗长骨骨折有利于多发伤的救治:对于长骨的不稳定骨折行早期确定性固定可降低死亡率并减少重症监护和呼吸机使用天数,而急性呼吸窘迫综合征、感染、静脉血栓形成、多器官功能衰竭,以及与骨折有关的并发症发生率也有相应下降,由此住院时间和所需费用均有所减少。但也有人认为,对多发伤患者行长骨骨折的急诊手术并非治疗所必需。相比之下,对于多发伤患者的脊柱骨折的手术时机选择还很少见有研究报告。早期胸腰椎骨折的手术治疗有助于降低并发症发生率,并可缩短住院及ICU时间[10],但是否能够确实促进神经功能的恢复仍无定论。我们认为,其紧急手术的绝对适应证仅限于神经功能损害进行性加重的患者,其次,对于合并不完全脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位也应尽早行确定性手术治疗。固然治疗多发伤时对胸腰椎骨折行早期固定有利于患者的早期功能锻炼,从而降低死亡率和并发症的发生率,但这并不意味着对所有胸腰椎骨折均应行早期确定性手术治疗。多发伤患者胸腰椎骨折手术时机的选择应建立在对患者全身情况评估以及手术治疗利弊权衡的基础之上,而不应作机械的界定且一味强调早期手术治疗。应综合患者的全身情况,首先处理危及生命的损伤,如不稳定的骨盆骨折、颅脑及胸腹部损伤等,当患者尚未复苏或血流动力学不稳定时,则应考虑延期手术。 3.4 手术入路与融合范围 与手术治疗指征选择方面的众说纷纭相比,在手术入路的选择方面意见却相对统一。多数意见认为,当椎体骨折、椎管狭窄及后凸畸形程度较严重时,应选择前方入路,反之则可选择后方入路。可应用载荷分享评分[11]选择手术入路:当3项分数合计≤6分时选择后方入路,>6分时则应经前方入路。这一评分易于掌握,重复性好[12],尤其是在应用于爆裂性骨折的手术入路选择时效果满意。内固定技术的发展极大地推动了胸腰椎骨折的手术治疗,其中椎弓根螺钉系统在临床上应用相对广泛,其手术创伤相对较小,技术上容易掌握,手术并发症也相对要少。后路手术对骨折的复位常通过间接复位来完成,间接复位成功的前提是后纵韧带的完整,也可能有赖于椎间盘纤维环和前纵韧带的作用,当后纵韧带完全断裂时常被视为禁忌。当前、中柱损伤较严重时,后路手术后可发生进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形,此时可考虑行前路手术,以恢复前、中柱的结构完整和力学稳定。前路手术的优越性在于可直接显露损伤的神经组织,并对其彻底减压而不需施加任何牵拉动作,而减压及融合所涉及的活动节段也相对要少;但手术的创伤相对要大,并有损伤大血管的危险。手术入路的选择在很大程度上受到手术医师对手术操作熟悉程度的影响,长节段固定(固定伤椎上下2个或更多椎节)利用三点固定原则维持或重建脊柱在冠状和矢状面的稳定,防止后凸畸形的发生,保证了融合率和复位的稳定性,也减少了内固定的失效。长节段固定及融合手术适合于胸腰椎骨折脱位移位明显者,尤其适合于合并完全性脊髓损伤的患者,对于多发压缩性或爆裂性骨折也可考虑施行。长节段固定牺牲了脊柱的活动功能,其下方一般不应超过L3[13],以避免下腰椎的退变。如果椎体粉碎严重,则不宜行后路长节段固定手术。而对于体力劳动者,也应尽量保留脊柱的活动度,避免长节段固定融合。 【参考文献】 1] Gertzbein SD.Scoliosis Research Society.Mulicenter spine fracture study[J].Spine,1992,17:528-540. 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Lamina Horizontalization and Facet Tropism as the Risk Factors for Adjacent Segment Degeneration After PLIF后路椎间植骨融合术后临近节段退变的危险因素:椎板平置平及小关节方位Okuda, Shinya MD; Oda, Takenori MD; Miyauchi, Akira MD; Tamura, Satoru MD; Hashimoto, Yoshichika MD; Yamasaki, Shinya MD; Haku, Takamitsu MD; Kanematsu, Fumiaki MD; Ariga, Kenta MD; Ohwada, Tetsuo MD; Aono, Hiroyuki MD; Hosono, Noboru MD; Fuji, Takeshi MD; Iwasaki, Motoki MDAbstractStudy Design. A retrospective case-control study.研究设计:回顾性病例对照研究Objective. To clarify associations between both lamina horizontalization and facet tropism and adjacent segment degeneration (ASD).目的:明确临近节段退变与椎板置平及小关节方向之间的关系Summary of Background Data. We have previously reported coexistence of lamina horizontalization and facet tropism adjacent to the cranial fusion segment as risk factors for ASD.背景资料:我们之前已经报道了融合后临近颅骨端节段退变与椎板置平和小关节方向之间存在相关性。Methods. Subjects comprised 20 patients who underwent additional surgery for ASD after L4/5 posterior lumbar interbody fusion (PLIF) for L4 degenerative spondylolisthesis. Patients who underwent additional surgery for ASD (ASD group) were divided into 2 groups according to the duration until additional surgery: early group (n = 13), additional surgery ≤3 years after primary surgery; and late group (n = 7), additional surgery >3 years after primary surgery. As a control group, 20 age- and sex-matched patients who underwent L4/5 PLIF and could be followed for ≥5 years without ASD were selected. Lamina inclination angle at L3 and facet tropism at L3/4 in each group were measured 3 times by 3 individuals blinded to clinical results. Associations between clinical results and these risk factors and influences of these factors for periods up to the occurrence of ASD were investigated.方法:实验选取20例因L4退变性滑脱后行L4/5后路融合术后发生临近节段退变而接受再手术的患者。将这些患者按照接受再手术的时间分为2组:早期组(n=13),再手术的时间在初次手术后3年以内。晚期组(n=7)再手术的时间是3年以后。对照组选取20例性别和年龄相匹配,接受L4/5融合,随访超过5年未发生临近节段退变的患者。分别测量L3椎板的倾斜角度和L3/4小关节的走向,有3位不同的医生分别盲法测量3次。我们研究了临床疗效,危险因素及这些因素导致临近节段退变发生的时间。Results. All ASD was observed in the cranial adjacent segment and the most common condition at additional surgery was spondylolisthesis (n = 15, 75%). Lamina inclination angle was significantly higher in the ASD group than in the control group. ASD was observed in 86% of patients with lamina inclination >130°. In addition, facet tropism was more significant in the early group than in the late and control groups. ASD was observed ≤3 years after primary surgery in all patients with both lamina inclination >130° and facet tropism >10°.结果:所有临近节段退变皆发生在临近的头端,大部分的再手术原因是滑脱(n = 15, 75%)。椎板角度在临近节段退变组较之对照组显著升高。在椎板角度大于130度的患者中,86%发生临近节段退变。早期再手术组的小关节角度较之晚期手术组更显著。同时存在椎板倾斜大于130度及小关节角度大于10度的患者中,所有的都在初次手术后3年内发生了临近节段退变。Conclusion. Preexisting lamina horizontalization at the cranial fusion segment seems to affect ASD, and coexistence of lamina horizontalization and facet tropism seems to accelerate ASD after PLIF.结论:后路椎间融合后融合节段颅骨端的节段椎板置平似乎与临近节段退变相关。同时存在小关节角度增大时可以加速退变的发生
MED术后致足下垂7例报告肖长晖 石善龙 541002 广西桂林市中医医院摘 要目的:探讨分析MED术后致足下垂的原因。方法:回顾性分析收治的7例MED术后致足下垂患者的诊治过程。结果:7例患者腰腿痛及感觉麻木区域明显减轻或消失,足下垂表现经予营养神经及指导患肢功能锻炼3~6个月后恢复。结论:MED手术时术中对腰5神经根的牵拉损伤及各方面因素对腰5神经根的刺激是引起足下垂的关键。关键词:MED,足下垂,腰椎间盘突出症 治疗显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED术)系统治疗腰椎间盘突出症,因其具有创伤小、出血少、卧床和住院时间短、恢复快等诸多优点,近几年已在国内迅速开展。然而,椎间盘镜较传统开放手术视野小、操作空间有限,一旦操作不慎,易发生神经根、马尾神经损伤导致大小便功能障碍及下肢感觉、运动障碍等严重后果。2006年4月~2011年4月收治7例MED术后致足下垂患者,对其进行分析总结。资料与方法一般资料:本组患者7例,其中男4例,女3例;年龄19~58岁,平均38.5岁。椎间盘突出的节段,L4/5?突出1例,L5/S1突出1例,L4/5?与L5/S1突出5例。本组患者均具有典型的腰椎间盘突出症的临床表现和体征,术前均经CT或MRI证实并且术前均无足下垂表现。其中2例术前经推拿、按摩、中药烫疗等非手术治疗。手术方法:术前依据髂骨翼连线所对为腰4/5棘突间隙的大体解剖标志,用12号针头初步定位后行腰椎正侧位片,要求定位针在手术切口的对侧,在X线正位片呈点状或近似点状,X线侧位片呈与脊柱垂直,以准确定位。硬膜外麻醉成功后,患者俯卧于脊柱手术台,常规消毒铺单。以定位针为标志,在相应病变侧椎板间隙水平、中线旁开0.5cm作一小切口,用探针探到病变椎间隙的上位椎板下缘,以此为中心纵向切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜,长约1.6cm,分离肌肉达椎板间隙表面。依次插入扩张套管及工作通道管,检查通道位于上位椎板的下缘、关节突不超过通道的1/2,用自由臂固定之。用髓核钳和电刀清除术野内黄韧带表面的残余软组织,显露上位椎板的下缘及椎板间隙的黄韧带,安装内窥镜并调整焦距和视野。用枪状钳咬除黄韧带,如合并有侧隐窝狭窄者需将侧隐窝扩大,以显露神经根。分离并用带拉钩吸引器牵开神经根及硬膜囊,暴露椎间盘,切开纤维环,用髓核钳摘除髓核组织。确认神经根压迫彻底解除后,冲洗术野,注入纤维蛋白酶原或玻璃质酸钠预防神经粘连,拔除工作通道管,缝合切口。术前、术后处理:术前1小时常规应用抗生素1次,术后应用抗生素3~5天,术后常规滴甘露醇250ml合用地塞米松5mg,连续使用3天,不主张早期下床活动,术后6小时开始在床上进行直腿抬高练习,术后3天开始腰背肌功能锻炼,5~7天后戴腰围下床活动。预 后本组7例足下垂患者手术切口均Ⅰ期愈合,无椎间隙感染、脑脊液漏、神经根断裂及髓核遗漏。术后随访3个月~2年。7例患者腰腿痛及感觉麻木区域明显减轻或消失,足下垂表现经予营养神经及指导患肢功能锻炼3~6个月后恢复。讨 论足下垂主要是由于腰5神经根受损伤所致的胫骨前肌、腓骨长肌、伸拇长肌和伸趾长肌麻痹。腰5神经根发自腰4~5椎间盘及其上下缘水平,斜向外下方出椎间孔。在椎管内与椎间盘的后外部相邻,易受到压迫和损伤。正常神经神经根圆形,直径2~3mm,两侧对称[1]。因而,MED手术时术中对腰5神经根的牵拉损伤及各方面因素对腰5神经根的刺激是引起足下垂的关键。显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED术)是在特定的狭小的工作通道管内完成的,操作者须将以往的直视手术改为脊柱内窥镜下手术,镜下方位的确认、组织结构的辨认、手术操作空间幅度的缩小都将影响手术的效果。由于手术显露范围有限,寻找病变是相对比较困难,这要求术者掌握以往的腰椎常规开放手术经验且术前必须认真研究影像资料,确定有无局部解剖结构变化以及病变的特点和位置,再结合患者的临床症状和体征,选择恰当的手术时机。因此,MED手术者必须具备腰椎开放手术经验和显微外科手术技巧。对于MED手术,患者局部解剖的变异将影响进入椎管及手术效果。常见的影响进入椎管的情况有椎间小关节发育性或增生内聚、椎板过厚、突出椎间盘靠近椎板、椎板横断面倾斜时,通道管进入椎管困难。同时有相当数量的患者棘突偏斜向椎间盘突出一侧,通道管垂直进入就必须切除大部分关节突关节,否则通道就要倾斜30°以上进入,而神经根管成为盲区,不能探查和扩大,易将神经根牵拉超过中线而损伤。腰椎间盘突出症患者有些病情较长,术前多经各种非手术治疗,突出物与神经根硬脊膜,以及硬膜与黄韧带之间,均有程度不同的粘连。因此,在进入椎管后操作时动作要轻柔避免暴力,术中操作要尽量避免对腰5神经根的牵拉和刺激,靠近棘突进入椎管,椎管内的操作始终要以神经根为中心,对神经根的前、后、外侧进行减压[2]。切除部分黄韧带扩大视野时,在切开椎板后,边分离边切除外侧黄韧带,注意分离被突出间盘压扁并与黄韧带粘连的神经根;扩大外侧根管,要从头向尾分离硬膜外侧,使用神经保护器及棉片将神经组织拉向内侧,然后切除残余黄韧带和增生关节突;注意神经根牵拉的方向,避免牵拉时间过长和过度牵拉,牵拉不能超过中线[3],并且牵拉神经根时要呈间歇性松弛,使供应神经根的血运在牵拉过程中不至于阻断时间过长。椎管内静脉血管丰富,加上一方面髓核突出压迫,另一方面可能俯卧体位时腹部受压,使静脉常处于怒张状态,操作时很容易损伤出血,为此,术前必须全面检查有无出血倾向,术中在出血的情况下,可予双极电凝止血或带线棉球或明胶海棉填塞压迫止血,用神经剥离子推开硬膜和保护好神经根。双极电凝止血时不宜持续电凝,应“点击式”灼烧,且电凝后迅速予盐水冲洗,以免灼伤神经根而难以恢复[4]。术后积血较多不能经软组织扩散或吸收,在硬膜外腔内刺激硬膜和神经根,导致晚期椎管内形成瘢痕广泛粘连。另外,为了避免术后积血引起椎管内瘢痕粘连,手术结束时须对创腔彻底止血、冲洗,同时可放置引流管通畅引流,术后早期活动下肢。由此可见,MED手术术中出血、术后积血、瘢痕粘连也容易形成对神经根的压迫和刺激。足下垂是MED手术较少出现的并发症,如果不是由于神经根断裂而引起的,它的功能一般是可以完全恢复的。对于术中对神经根的牵拉损伤或出血、粘连等因素对神经根的刺激而引起的足下垂,也应予高度重视,积极予营养神经及指导患肢功能锻炼以促进其功能恢复,因为它一旦发生将给患者的日常生活带来诸多不便,也可能会导致医患之间产生矛盾。参考文献1 曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学[M].北京:人民军医出版社,1996:609.2 谢大志,陈开林.中后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,12(11):368.3 Nagayama R,Nakamura H,Yamano Y,et al.An Experimental study of the effects of root ret raction on the posterior ramus[J].Spine,2000,25(4):418-424.4 费勤勇,张恭逊.显微内窥镜腰椎间盘切除术中预防神经根损伤的体会[J].安徽医学,2003,24(4):61.
【摘要】目的:研究颅颈交界畸形患者枢椎椎板解剖学参数,探讨颅颈交界畸形患者枢椎后路椎板螺钉固定的可行性。方法: 40例颅颈交界畸形患者,经螺旋CT扫描后,构建寰枢椎三维模型,通过对三维模型选择性显示、切割及多角度旋转测量与枢椎椎板螺钉进钉技术相关的解剖学数据,数据包括枢椎椎板上中下部分厚度,椎板高度,进针点至椎动脉孔内侧壁及侧块中点距离,椎板轴线与矢状面夹角,椎板内外侧皮质骨厚度。结果:椎板上部平均厚度为(4.12mm)椎板中部平均厚度为(5.87mm)椎板下部平均厚度为(5.16mm)椎板平均高度为(11.74mm)进针点至椎动脉孔内侧壁平均距离为(30.62mm)进针点至侧快中点的平均距离为(26.75)椎板轴线于矢状面平均夹角为(44)结论:颅颈交界畸形患者寰枢椎在不同程度的发育不完全基础上发生了不同程度和方式的畸形融合,个体差异较大,尽管颅颈交界畸形患者寰枢椎解剖形态与正常结构相差甚大,但多数病例应用枢椎后路椎板螺钉固定是可行的,适用于百分之85%的患者,与枢椎椎弓根固定相比,枢椎后路椎板螺钉固定损伤椎动脉的可能性较小,但两者力学性能需要进一步对比。【关键词】颅颈交界畸形,枢椎,解剖学,CT,三维重建颈椎后路固定中,无论上上颈椎还是中下颈椎,越来越多采用螺钉固定系统,可以提供坚强的固定效果,然而颅颈交界畸形畸形患者上颈椎后路经枢椎椎弓根固定术往往面临许多难题,即枢椎椎弓根发育畸形,椎板发育畸形,进行椎弓根固定时正常解剖标志消失,进针点难以确定,部分患者椎动脉行走异常,横突孔在枢椎侧快内形成一个硕大窦腔,进行椎弓根固定时容易损伤椎动脉。最近WRIGHT介绍的经枢椎椎板交叉螺钉固定技术可避免以上不足,经椎板螺钉固定技术也越来越多为国人接受,但并未有人研究过椎板螺钉于枢椎椎板解剖学关系,另外此技术是否适合颅颈交界畸形患者的解剖结构?对此进行了解剖学测量分析。材料和方法:1.1材料和工具:30例颅颈交界畸形患者颈椎影像学资料,不分性别。CT三维重建枢椎(测量线性解剖指标及角度)1.2进钉方法:根据进定点在棘突中线左右侧及椎板上下位置称为右上螺钉,左下螺钉。上椎板钉在对侧椎板上缘骨脊延续线的投影与该侧椎板中部中线相交处为进针点,至对侧下关节突中点,下椎板钉在对侧椎板上缘骨脊延续线与该侧椎板下部中线相交处为进针点,至对侧下关节突中点。构成上下交叉固定1.3测量指标 解剖结构测量指标:椎板上部厚度W1椎板中部厚度W2椎板下部厚度W3椎板高度H 螺钉固定测量指标:进针点至对侧下关节突距离L1,进针点至对侧椎动脉孔内侧壁距离L2,椎板轴线与矢状面角a1.4数据统计 采用SPASS10.0统计软件对左右两侧数据进行处理,求出各测量参数平均值,对左右侧数据进行配对t检验,P值设定为0.052结果 见表1、2。枢椎左右两侧测量各项指标左右两侧比较P值均大于0.05,无统计学差异,故两侧数据合并计算平均值椎板上部厚度平均值为,椎板中部厚度平均值为5.87mm,小于5mm者4例,小于3.5mm者1例,椎板下部厚度平均值为,小于5mm者6例。小于3.5mm者3例,椎板高度平均值11.74。螺钉在左右两侧固定的长度和进钉角度无统计学差异,合并后取双侧平均值。螺钉的平均长度为26.75,与矢状面夹角平均值为443讨论3.1枢椎椎板螺钉固定对于颅颈交界畸形患者的意义颅颈交界畸形的基本病理过程是畸形,脱位和压迫,外科治疗的原则是解除压迫和重建路径交界区的稳定。路径交界区的内固定术多采用后路手术,按照所用固定工具的不同分为线缆技术和螺钉类技术等,螺钉类技术具有明显优越的生物力学效果。然而对于螺钉类内固定技术再先天性路径交界区畸形应用的解剖学研究目前尚未有相关文献。由于枢椎椎弓根峡部的变异,使得枢椎椎弓根固定过程中有损伤椎动脉的危险。WRIGHT等的资料显示,再应用椎弓根螺钉固定的普通患者中,有2.4%的患者肯定有椎动脉损伤,1.7%患者可疑有椎动脉损伤。颅颈交界畸形患者椎弓根等解剖结构变异率更高,因此应用椎弓根螺钉危险性明显增加,应用枢椎椎板螺钉代替椎弓根螺钉进行后路颈椎融合术,再螺钉植入过程中,追板结构均暴露再术野中,可明显减小手术风险性。部分因为枢椎峡部宽度太小无法安全植入椎弓根钉的患者也可采用椎板螺钉固定。3.2枢椎椎板螺钉固定的可行性枢椎解剖结构独特,其棘突和椎板在颈椎中最大,为椎板螺钉的固定提供了可能,本研究的测量结果表明,所测颅颈交界畸形患者的枢椎椎板高度平均为11.7mm,对于在上下部位,左右交叉放置两枚直径为3.5mm的螺钉是完全允许的。对椎板厚度的测量表明:椎板上部厚度较小,平均为4.12mm,椎板下部厚度平均为5.16mm,椎板中部厚度平均为5.87mm,提示3.5mm螺钉交叉固定于椎板中部和下部是可行的。双侧螺钉进针点应分别位于椎板上缘骨脊延续线的投影与椎板中部中线和椎板下部中线相交处,至对侧下关节突中点。椎板中部厚度小于5.0mm者4例10%,椎板下部厚度小于5mm者6例15%。进针点至椎动脉孔内侧壁的距离的平均值为30.6mm,至侧块中点的距离的平均值为26.75,提示应用26mm的椎板螺钉不会伤及椎动脉。WRIHGT提及的应用4+30mm的万象螺钉进行枢椎椎板固定,可能与西方人与国人解剖差异有关。螺钉经椎板上缘骨脊延续线的投影与椎板中部中线和椎板下部中线相交处进入,可行走于椎板解剖结构相对宽大的部分,可防止螺钉突破椎板内壁进入椎管,也无损伤椎动脉的危险。该实验测量的椎板轴线与矢状面的夹角平均值为44,因此螺钉行走的方向应与椎板方向一致,行走方向应等于或略大于44,避免螺钉进入椎管。
【摘要】目的:回顾性分析脊柱后路手术并发脑脊液漏防治的临床经验。方法:回顾我组2008年7月至2009年6月行脊柱后路手术67例,并发脑脊液漏7例:创伤致硬脊膜损伤2 例,手术医源性损伤致硬脊膜损伤 5例。结果:经手术修补加强漏口缝合 ,置管持续引流同时合理应用抗生素、保持伤口整洁等治疗,切口漏均于7~14 d停止,全部治愈。结论:术中手术修补,严密缝合切口,,置管持续引流同时合理应用抗生素、保持伤口整洁等治疗是防治脑脊液漏的有效方法。【关键词 】:脊柱手术,脑脊液漏,治疗近年来,随着脊柱手术的广泛开展,硬脊膜和蛛网膜损伤也时常出现,损伤的硬脊膜裂口未能发现且及时缝合导致术后脑脊液漏,不但影响手术效果,严重者可引起化脓性脑膜炎,甚至危及患者生命。须得到及时有效的治疗, 促进脑脊液漏的愈合。1 资料与方法1.1一般资料 回顾我组2008年7月至2009年6月行脊柱后路手术67例,并发脑脊液漏7例,发生原因:创伤(椎体骨折脱位致硬脊膜损伤)2例,手术医源性损伤致硬脊膜损伤5例。发生部位:胸椎4例,腰椎3例。1.2脑脊液漏的诊断手术中明显硬脊膜损伤或脑脊液漏;术后伤口敷料渗透, 开始渗出为红色或淡红色, 更换敷料时伤口内有淡红色或清亮渗液,更换伤口敷料后敷料很快渗透。1.3临床治疗方法手术中处理:术中发现硬膜损伤者我们应针对具体情况进行不同处理,对于难以发现的较小裂口,可用止血纱布进行填塞封堵,严密缝合肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤 , 硬脊膜外引流管闭式引流。对于硬脊膜缺损面积大者,直接缝合往往张力过大 ,易造成对马尾或脊髓的环形卡压,可在髂骨处切取比缺损面积稍大的筋膜片平铺在缺损的硬膜表面,再按上述方法处理。术后处理:(1)合理的卧位:让患者去枕俯卧, 抬高床尾, 保持头低脚高位, 防止或减轻脑脊液的继续渗出,同时避免脑脊液大量引出而导致的低颅压头痛(2)局部处理:保持切口敷料清洁干燥,适当加压包扎,严格无菌操作(3)全身治疗:常规抗炎治疗 , 使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染;补充一定量的生理盐水缓解低颅压;口服醋氮酰胺等药物减少脑脊液分泌[7](4)严格的观察和护理:每日记录引流量和更换引流袋 ,观察病情变化。拔管时间根据引流量的多少决定 ,一般引流量连续 2天少于 50 ml即可拔管 ,但一定要排除引流管阻塞等因素,引流管堵塞时切口往往有较多的渗出液,可加以鉴别。对于术后脑脊液渗出较多的患者,拔管时间可根据患者情况适当推迟至7-14天,目的在于等手术切口愈合,拔管后脑脊液渗出通道阻断,脑脊液漏即可停止(5)病程较长者 ,要注意电解质紊乱的防治。2 结果4例经采用术中填塞封堵止血纱布或生物蛋白胶覆盖的方法,切口一期愈合.3例经抬高床尾,切口部适度加压, 10-14天切口愈合。其中1例在引流过程中出现轻度头痛、恶心低颅压症状,经补液,调整体位,控制引流量后症状消失。所有病例切口无感染,切口内无包块形成。3 讨论3.1损伤硬脊膜形成术后脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症, 硬脊膜损伤累及蛛网膜的破裂, 使中枢神经系统失掉了硬脊膜的屏障保护, 闭合的脑脊液循环系统与外界相通, 易造成伤口感染, 重者颅内感染, 甚至危及患者生命。临床医师应足够重视这一并发症的严重性和危险性, 采取积极、可靠、稳妥的治疗方法, 促进伤口及脑脊液漏的闭合。文献报道脊柱外科手术中硬膜损伤的发生率为0.6%-17.4%,术后脑脊液漏的发生率为2.1%-9.37%[4-6]。本组术后脑脊液漏的发生率为10.4%,分析原因除创伤所致外,主要因术中力求减压彻底,追求远期效果所致。3.2随着脊柱手术技术的不断发展,高风险高难度的脊柱也越来越多的开展,损伤硬模的发生率也有增多的趋势。脊柱手术并发脑脊液漏的原因无外乎之下几种:骨折、外伤后致硬脊膜的损伤;骨化的后纵韧带与硬脊膜粘连严重(个别硬膜有骨化);突出的椎间盘或骨赘与硬膜有粘连;医源性因素,术者经验不足,操作不仔细或对术中困难估计不足。行脊柱手术时,应有效预防脑脊液漏的发生:术前充分评估致压物与硬膜的粘连程度;对需要行黄韧带骨化块切除者,应准备好操作的必备器械;术中保证有良好的照明设备,彻底止血;切除致压物前,应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连 ;当发现局部硬膜缺损时,注意保护裸露的蛛网膜;黄韧带骨化必要时可行骨化块漂浮术,即可达到有效减压,不必强行切除。细致的操作可有效的避免脑脊液漏的发生,达到良好的手术效果。3.3硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在是影响愈合的主要因素:硬脊膜的血液供给来自节段性的根动脉 ,根动脉在进入神经根前已发出分支到硬脊膜[1]。因此 ,硬脊膜有较丰富的血供 ,故有较强的自愈能力。较大的硬膜缺损及脑脊液压力的存在是影响硬膜愈合的因素,因此术中发现有硬膜撕裂时原则上是要求缝合。当发现有较大的硬膜缺损时为避免强行缝合造成的对神经的环形压迫,可于髂骨处切取比缺损面积稍大的筋膜片平铺在缺损的硬膜表面,亦有术者提出可切取腰背筋膜块缝补缺损处,再以骶脊肌瓣覆盖[2]。可为局部的粘连提供较好的软组织环境,加速硬膜的愈合。近来 ,亦有学者主张以人工硬脊膜修补缺损者[3]。脑脊液压力亦是影响硬膜愈合的因素,人体卧位时脑脊液的正常压力一般为 70~180 mm H2O ,通过取头高脚低位可以明显减小脑脊液的局部压力 ,甚至将压力减小到 0 或负压状态 , 有利于硬脊膜缺损处组织的修复与粘连。因此术后并发脑脊液漏患者应保持头高较低姿势,可加快硬膜的愈合。参考文献[1] 徐恩多.局部解剖学14 版.北京:人民卫生出版社,1997.[2] 谢步章,等. 胸腰椎手术后脑脊液漏的防治[J]. 山西医药杂志,2008,2(37):132-133.[3] 王雷,肖建如,李家顺,等.椎管内肿瘤术后硬脊膜缺损的处理[J]. 中国煤炭工业医学杂志,2006 ,9(7) :748.[4] Stolke D, Sollmann WP, Seifert V. Intra-and postoperative complications in lumbar disc surgery [J ]. Spine , 1989 , 14(1):56-59.[5] Davis RA. A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs [J ]. J Neurosurg, 1994 , 80(3):415-421.[6] 司建炜 ,丁惠强 ,陈志荣 ,等. 脊柱手术并发脑脊液漏的防治:附22例报告[J ]. 宁夏医学院学报 ,2001 ,23 (3) :206-207.[7] 张佐伦. 脊柱外科手术及并发症学 [J]. 济南山东科学技术出版社,2002,42~3.